《甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》政策解读

为进一步健全互助共济、责任共担的职工医保制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《指导意见》），12月16日，省政府办公厅印发了《甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（以下简称《实施办法》）。

一、出台背景

自2001年我省全面建立职工基本医疗保险制度以来，一直实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式。其中，统筹基金为全体参保人共享共济，主要用于住院医疗费用保障；个人账户由个人支配使用，主要用于门诊医疗费用保障，超支不补、结余归己。医保制度改革之初，这种保障模式在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。但随着我国社会老龄化加速和人民群众医疗服务需求的变化，个人账户基金使用效率低、互助共济功能不足的问题日趋凸显。2021年4月，国务院办公厅印发《指导意见》，要求各地于2021年年底前出台实施办法，建立健全职工医保门诊共济保障机制。根据国家基本政策和我省实际，省政府办公厅制定印发《实施办法》，要求省内各统筹地区于2022年6月底前出台实施细则；2023年1月启动实施，确保改革目标任务落地落实。

二、主要内容

我省《实施办法》主要政策与国家《指导意见》基本一致，结构上包括6章20条内容。重点从八个方面提出了具体措施。

（一）增强门诊共济保障功能

通过调整统筹基金和个人账户收入结构，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，将增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。

（二）建立普通门诊共济保障机制

建立职工医保普通门诊医疗费用统筹保障机制。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内医疗费用，纳入统筹基金支付范围。原则上起付标准按照不高于300元、最高支付限额按照不高于2500元确定；支付比例在职职工为60%左右，退休人员为65%左右，对不同级别医疗机构设置差别化支付比例。具体起付标准、最高支付限额和支付比例由各统筹地区根据基金承受能力科学测算、自主确定。上述标准随经济发展作相应调整。

（三）健全门诊经办服务管理

完善定点医疗机构协议管理，将门诊医疗服务纳入协议管理内容，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。普通门诊定点医疗机构原则上应以基层医疗机构为主，引导参保人员在基层就医首诊。建立健全简便、快捷的门诊医疗费用结算办法、经办服务流程，加快推进门诊医疗费用异地就医直接结算。参保人员在定点医疗机构门诊就医，门诊医疗费用通过医疗保障信息平台直接结算。

（四）建立相适应的付费方式

建立适合门诊医疗服务特点的医保支付方式，对基层医疗服务可按人头付费，激励、引导医疗机构和医生合理诊疗、合理用药，减少医疗资源浪费。

（五）科学合理确定支付标准

加大药品集中带量采购力度，医疗机构应优先使用中选药品。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

（六）调整个人账户计入标准

改革后，继续保留个人账户。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；原单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户。退休人员个人账户由统筹基金定额划入，划入额度由统筹地区按实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右确定。改革前个人账户历年结余仍归参保人员所有，按规定结转使用。

（七）规范个人账户使用范围

个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。相关条件具备后，个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。    

（八）同步加强监督管理

严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。强化对定点医疗机构医疗行为和医疗费用的监管，建立门诊共济保障和个人账户使用全流程动态管理机制，健全医疗服务监控、分析和考核体系，加强身份认定、处方管理、费用结算等环节的审核，严厉打击冒名顶替、虚假处方、“挂床”住院、诱导住院等各类套取医保基金的欺诈骗保行为。

三、政策答疑

（一）改革后门诊就医报销会有什么变化？

改革前，参保职工在普通门诊的就医费用由个人账户解决。改革后，普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金报销范围。

（二）个人账户使用范围会有什么变化？

改革前，个人账户只能用于支付参保职工本人的门诊医疗费用。改革后，个人账户扩大到可支付职工配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。相关条件具备后，个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

（三）个人账户的金额会有什么变化？

改革前，个人账户由个人缴费和单位缴费的一定比例计入。改革后，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户由统筹基金定额划入，划入额度由统筹地区按实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右确定。原来划入个人账户的单位缴费部分，将全部计入统筹基金，主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保职工门诊待遇。

需要说明的是，改革后原个人账户历年结余仍归参保职工所有，按规定结转使用。

表面上看，个人账户新计入的金额减少了，但并不意味着个人的医疗保障权益损失。因为这笔钱并没有“丢失”，而是用来增强门诊保障的大“基金池”，使个人抵御疾病风险的能力更强了。大多数人年轻的时候都患病较少，到年老的时候需要花费较高医疗费用，但是仅靠个人账户的个人积累是有限的，改革后，在不增加缴费负担的情况下，体弱多病的参保职工能够获得更多统筹基金报销，更好地解决患病人群治疗需求。

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链接：甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法