2022年3月31日下午15时55分，卓尼顺邦产业发展有限公司建设的卓尼县格桑云庭小区建设工地发生一起施工作业人员高处坠落事故，事故致张华明当场死亡。事故发生后县委常委、县政府常务副县长李学平，县政府副县长、县公安局党委书记、局长付宁，带领县公安局、县应急管理局、县住建局主要负责人及时赶赴事故现场开展救援指导及相关工作。

为全面了解事故发生原因，妥善处理善后事宜，保证事故调查工作的顺利进行，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，经县安委会研究，决定成立卓尼县“3·31”一般高处坠落事故调查处理工作领导小组，领导小组下设综合组、调查取证组、技术分析组和善后处理组四个工作组,特邀县人民检察院派员参加事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资 料、调取监控视频、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明 了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，查明了事故发生的原因，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位和工程概况

（一）建设单位：卓尼顺邦产业发展有限公司，统一社会信用代码：91623*****,类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法人代表：张某娜，注册资本：贰仟万元整，成立日期：2019年01月04日，住所：甘肃省beat365下载唯一官方网_必发365手机网页版官网_bst365老牌体育卓尼县柳林镇唐尕川村烈士坟西侧。该公司持有beat365下载唯一官方网_必发365手机网页版官网_bst365老牌体育住房和城乡建设局核发的《中华人民共和国房地产开发企业暂定资质证书》，证书编号：甘建房（开）622*****号，证书有效期：2020年12月31日至2021年12月30日。

（二）施工总承包单位：迭部县凯悦建筑安装有限责任公司，统一社会信用代码：91623*****；类型：有限责任公司；住所：甘肃省beat365下载唯一官方网_必发365手机网页版官网_bst365老牌体育迭部县综合市场；法定代表人：马小平；注册资本：贰仟零陆拾万元整；成立日期：2007年02月01日；营业期限：2007年02月01日至2027年01月31日；经营范围：房屋建筑安装、市政公用工程、建材加工销售等；该公司持有《安全生产许可证》，主要负责人：马小平，证书编号：甘JZ安许证字（2008）6214****，许可范围：建筑施工，有效期：2020年05月12日至2023年05月11日，该公司持有《建筑业企业资质证书》，营业执照注册号：623024****，证书编号：D262****，有效期至2022年03月17日，资质类别等级：建筑工程施工总承包贰级资质。

2020年7月5日，项目建设单位卓尼顺邦产业发展有限公司与迭部县凯悦建筑安装有限责任公司签订了《建设工程施工合同》，工程内容包括：1#-6#商住楼及地下车库设计施工图中土建、装饰及安装工程。结构形式为框架剪力墙结构，层数1#、2#楼为地下一层地上九层，3#、4#、5#、6#楼为地下一层地上十二层，车库为地下一层，总建筑面积43352.84平方米，合同价格为131110107.01元。2020年7月15日，卓尼顺邦产业发展有限公司与迭部县凯悦建筑安装有限责任公司又补签了一份《合同补充协议》，补充协议内容包括建设单位将自行实施以下单项工程：1.高低压配电工程；2.所有消防通风工程；3.所有商业及住宅的断桥隔热中空铝合金门窗、分户门及单元门的材料、制作及安装工程；4.楼宇对讲工程；5.弱电工程；6.板式换热机组及并网的热力管工程；7.室外所有附属工程。

（三）专业分包单位。甘肃鑫富安装饰工程有限公司，统一社会信用代码：916201*****，法定代表人:丁国标，经营范围：建筑工程、门窗安装工程、园林绿化工程、市政工程、楼宇亮化工程、室内外装饰工程、钢结构工程、外墙保温工程、暖通工程、管道工程；建筑工程施工劳务作业；铝合金门窗加工；金属材料、建筑材料、不锈钢材料、五金交电、装修材料、水暖器材、中空玻璃、玻璃制品、电工器材、机电产品、劳保用品的批发零售等。成立日期：2020年09月27日；住所：甘肃省兰州市七里河区土门墩街道西津西路572号3号楼第4层067室。

2021年3月12日卓尼顺邦产业发展有限公司与甘肃鑫富安装饰工程有限公司签订了《门窗工程施工合同》，合同内容包括卓尼县格桑云庭小区开发建设项目所有商住楼的铝合金门窗制作安装工程由甘肃鑫富安装饰工程有限公司负责实施。2021年8月4日，甘肃鑫富安装饰工程有限公司制定了卓尼云庭1#-6#楼铝合金门窗制作与安装工程施工方案，编制方案的日期是2021年8月4日，施工组织设计专项施工方案报审表的申请日期是2021年8月3日，门窗制作与安装工程施工方案编制日期与报审申请日期不符合，方案监理单位审核的日期是2021年8月4日，建设单位审批日期是2021年8月5日。

（四）工程监理单位：永明项目管理有限公司，统一社会信用代码：916100*****，法定代表人:张宁军，经营范围：工程管理服务，招投标代理服务，政府采购代理服务，采购代理服务，安全咨询服务，环保咨询服务，水利相关咨询服务，信息咨询服务，生态恢复及生态保护服务，城市绿化服务，土地整治服务，生态资源监测，陆地管道运输，标准化服务，规划设计管理，文物文化遗址保护服务，非物质文化遗产保护，国内货物运输代理，企业管理，公共事业管理服务，社会经济咨询服务，城乡市容管理，市政设施管理；建设工程监理，工程造价咨询业务，公路工程监理，水利工程建设监理，水运工程监理，单建式人防工程监理，文物保护工程监理；石油、天然气管道储运；发电、输电、供电业务；建设工程质量检测。成立日期：2002年05月27日；住所：陕西省西安市沣东新城征和四路2168号沣东自贸产业园一期内1号楼4层及2号楼2-4层。该公司持有《工程监理资质证书》，证书编号：E1610****，有效期至2024年09月09日；资质等级：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。

2020年6月20日，项目建设单位卓尼顺邦产业发展有限公司与永明项目管理有限公司签订了《建设工程监理合同》（编号：YMJL-2020-010），委托罗某某为总监理工程师，身份证号码：61262719*****，注册号：620****.具体负责该工程项目监理工作；签约酬金：557167.0元，酬金内容包含税金、建筑工程、装饰工程、设备及安装工程、室外工程、景观绿化工程、人防工程、消防工程、相关分包工程监理费用。

（五）建设项目工程概况：卓尼县格桑云庭小区开发建设项目经卓尼县人民政府2019年3月11日批复同意（卓政批复〔2019〕16号）。项目名称：卓尼县格桑云庭小区开发建设项目；建设单位：卓尼顺邦产业发展有限公司；项目法人：周某；建设地址：项目位于卓尼县柳林镇原公安局、县武警中队、县人武部、城关派出所、看守所4个单位及两栋家属楼；建设规模及内容：新建框架结构、层高为12层的商住楼6栋、步行街，总建筑面积35140平方米及其配套附属设施建设。

卓尼县格桑云庭小区开发建设项目有卓尼县自然资源局核发的《中华人民共和国建设用地规划许可证》，证书编号：卓规地字（2020）03号；用地单位：卓尼顺邦产业发展有限公司；用地项目名称：卓尼县格桑云庭小区开发建设项目；用地位置：卓尼县柳林镇；用地性质：二类居住用地（商住）；用地面积：13730.87平方米；建设规模：新建框架结构商业住宅楼6栋及其配套附属设施。持有卓尼县自然资源局核发的《中华人民共和国建设项目选址意见书》，证书编号：卓规选字第（2020）03号。持有《中华人民共和国建设工程规划许可证》，证书编号：卓规建字（2020）03号。持有《中华人民共和国建筑工程施工许可证》，证书编号：623000******；建设单位：卓尼顺邦产业发展有限公司；工程名称：卓尼县格桑云庭小区开发建设项目；建设地址：甘南藏族自治州卓尼县柳林镇；建设规模：46114.0平方米；合同价：13111.01万元；勘察单位：甘肃地质灾害防治工程勘察设计院，勘察项目负责人：丁某某；设计单位：北京市工业设计研究院有限公司，设计项目负责人：陈某某；施工单位：迭部县凯悦建筑安装有限责任公司，施工项目负责人：李某某；监理单位：永明项目管理有限公司，总监理工程师：罗某某；合同工期：2020年07月15日至2021年12月30日533自然天。卓尼顺邦产业发展有限公司持有《中华人民共和国不动产权证书》，证书编号：甘（2019）卓尼县不动产权第0000756号。

二、事故发生经过、事故救援及善后处置情况

（一）事故发生经过

2022年3月31日，甘肃鑫富安装饰工程有限公司安排工人朱某某、张某某、罗某某、李某某某四人为2#商住楼吊运铝合金窗框，朱某某、李某某某两人在2#楼后面塔吊下捆绑窗框，每次吊运六个，捆绑好由塔吊吊运至2#楼前面五层窗口，由张某某、罗某某两人负责从相应楼层窗台口接放到相应楼层室内，下午15时55分，张某某与罗某某两人站在2#楼1单元五楼窗台口接应吊装的窗框，张某某站在外脚手架上解绑扎6个窗框的绳索，罗某某此时转身去5层楼内准备接应窗框放到室内，此时，张某某在未采取任何安全防护措施（经调查取证未系安全带、未正确佩戴安全帽）的情况下，失足从五楼外排脚手架跟窗框一起坠落至二层平台上。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场工友罗某某赶紧从五层楼楼梯跑下去到二层平台上，此时张某某正头朝北脚朝南躺在地上，嘴里发出微弱的“哎吆、哎吆”呻呤声，下午15时56分罗某某立即拨打了120急救电话，并立即通知2#楼后面捆绑窗框的朱某某、李某某某两人上来帮忙，16时05分，卓尼县人民医院接到120调度电话，值班副院长安排两位医护人员赶赴事发现场，16时14分到达事发现场，此时张某某无呼吸、无心跳、无颈动脉搏动、无血压、瞳孔散大固定、对光反射消失，医护人员立即实施胸外心脏按压抢救，张某某仍无呼吸、无心跳、无脉搏、无血压、瞳孔散大固定、对光反射消失，即告知现场工友，到达现场患者已临床死亡，经心肺复苏抢救无效，已无生命体征，宣布临床死亡。此时朱某某就赶紧拨打110报警电话，16时53分，卓尼县110指挥中心接到报警电话后，立即组织警力赶赴事发现场进行现场勘验及调查取证工作。

（三）事故报告情况

卓尼县公安局副局长陈锡恒到达事故现场，在勘验事故现场后于17时03分向县应急管理局局长杨军德电话报告事故情况，县应急管理局局长杨军德在接到电话报告后立即派工作人员赶赴事发现场，同时向县委、县政府主要领导进行了汇报，17时50分县委常委、县政府常务副县长李学平，县政府副县长、县公安局党委书记、局长付宁，县住房和城乡建设局局长杨兴平先后到达事故现场，组织相关部门和人员指导开展事故善后及事故调查处理工作。2022年3月31日18时08分，县应急管理局以事故快报的方式将事故情况传真上报beat365下载唯一官方网_必发365手机网页版官网_bst365老牌体育应急管理局办公室，并抄报县委办、县政府办；2022年4月1日15时，县应急管理局将事故情况录入国家事故统计直报系统，事故统计上报未超过规定时限。

（四）事故善后处理情况

为切实做好事故善后处理工作，确保事故双方的合法合理权益得到保障，事故善后组于2022年4月2日迅速组织事故单位及死者家属双方进行了多次沟通协调，积极引导双方在自愿同意的基础上，坚持实事求是、尊重科学的原则进行协商，并在此基础上达成了一致协议，2022年4月4日双方达成协商并签订赔偿协议，由甘肃鑫富安装饰工程有限公司先行支付死者家属各项费用总共87万元整（捌拾柒万元整），赔偿金额得到了死者家属和事故责任单位的共同认可，也得到了死者家属的谅解，既维护了死者及家属的合法权益，又保障了责任单位的正当权利。2022年4月4日死者遗体在卓尼县殡仪馆火化。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故死者信息

张某某，男，汉族，出生年月：1992年11月22日，身份证号码：62292*****，户籍地址：甘肃省临夏县桥寺乡，生前系甘肃鑫富安装饰工程有限公司务工人员。

（二）直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)规定统计，本次事故直接经济损失为87万元（不包括事故罚款）。

四、调查取证情况

（一）事故现场勘验情况

1.事故发生地位于卓尼县柳林镇唐尕川村原县人武部、公安局、县武警中队、城关派出所、看守所4个单位旧址，卓尼县格桑云庭小区2#商住楼。

2.死者所处位置图，事故发生时，死者头朝北教朝南平躺在一块竹胶板上，死者身上既无安全带头上也未戴安全帽，身边是从高处掉下来的窗框及建筑施工材料，作业现场混乱。

（二）调查取证情况

根据事故调查处理领导小组的安排，调查取证组、技术分析组通过对项目建设单位、监理单位、施工总承包单位、门窗分包单位以及相关监管部门等18人次调查询问，调阅相关资料并复制大量印证资料等方式，对事故发生的经过、原因等情况进行了详细的调查取证，查明了事故发生的原因、事故性质及相关责任单位及责任人的责任。

1.相关部门履职情况

（1）卓尼县住房和城乡建设局：作为行业主管部门，认真贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的工作方针，为确保建设项目施工期间的生产安全，2022年3月17日、3月22日、3月30日对全县建筑领域进行了监督检查；2022年3月9日，卓尼县住房和城乡建设局对卓尼顺邦产业发展有限公司复工复产前安全生产条件进行了专项检查，填写了《房屋市政工程复工安全生产条件检查表》，对该项目不具备复工复产条件提出了整改要求，并于3月22日对卓尼云庭小区建设项目工地进行了检查，对企业存在的问题下达了《安全质量隐患和问题整改通知书》，要求建设单位、施工单位、监理单位加强整改，但未对该建设项目不具备复工复产安全生产条件进行跟踪监督，未对擅自复工复产现象采取强制停工措施。经调查认定，卓尼县住房和城乡建设局行业安全监管责任履职不到位。

（2）卓尼县柳林镇人民政府：认真贯彻落实省、州、县关于安全生产工作的文件及会议精神，卓尼县柳林镇镇人民政府未将本辖区所有重点建设项目纳入日常安全监管范围，安全生产监督检查工作不力，对本辖区内建设项目存在失察失管，未对检查中发现存在的问题及安全隐患未下达书面检查记录、整改通知等书面资料，安全生产“属地管理”职责履职不到位。

（3）卓尼县应急管理局（县安全生产委员会办公室）：自工程开工以来，该局组织执法人员按照国家、省、州有关法律法规规定，对施工单位和劳务分包单位的安全生产、现场安全隐患下达了安全生产行政执法文书，要求企业自查自纠，闭环管理，有效压实企业安全生产主体责任；积极主动开展督导检查、专项检查、日常巡查等整治工作，截至事故发生前对该项目部联合行业主管部门共进行了3次安全生产监督检查、出动执法人员14人次、检查发现安全隐患24处条、下达责令限期整改通知书3份，督促企业积极落实隐患整改。同时县委办印发了《关于做好2022年元旦春节期间安全生产工作的通知》（卓安委办发〔2021〕71号）、《关于做好集中整治“小火亡人”突出问题的通告》（卓安委办发〔2022〕4号）、《关于做好2022年春节及冬奥会期间安全生产工作的通知》（卓安委办发〔2022〕8号）、《关于对复工复产期间安全生产工作专项检查的通知》（卓安委办发〔2022〕9号）等文件，对全县安全生产工作做了安排部署；同时于2022年1月14日组织召开了卓尼县安委会第一次全体（扩大）会议暨森林草原防灭火工作推进会，2022年1月28日组织召开了卓尼县春节期间烟花爆竹管控和规范煨桑行为工作安排部署会，2022年3月2日组织召开了卓尼县安全生产工作会议，对全县安全生产森林草原防灭火等工作进行了全面安排部署。经调查认定，卓尼县应急管理局（县安全生产委员会办公室）已尽到了安全生产综合监管职责。

2.相关企业履职情况

（1）卓尼顺邦产业发展有限公司：作为项目建设单位，建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，项目部管理人员均按要求持证上岗，设立安全生产管理机构，配备了专职安全管理人员，组织制定安全生产三年专项行动方案并实施，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，定期检查施工现场的安全生产情况，保证安全生产资金的投入；并将项目主体工程承包给具备相应资质的迭部县凯悦建筑安装有限责任公司施工，将门窗安装单位分包给具备资质的甘肃鑫富安装饰工程有限公司施工，并签订了施工合同、安全生产协议，并在承包合同、协议中明确了各自的安全生产管理职责，委托永明项目管理有限公司对建设工程项目进行监理服务，签订了工程监理合同，明确了各自的职责；但是作为项目建设单位存在主体责任落实不到位，未严格按照《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全管理条例》法律法规规定，积极督促门窗安装施工单位、监理单位按照合同及相关法律、法规要求落实安全监管职责，未监督监理单位及施工单位进行安全技术交底，班前安全教育等制度；2022年春节后复工复产以来，未督促项目参建单位认真贯彻落实国家、省、州关于安全生产复工复产的重要指示精神，节后复工复产前未开展安全生产专项检查，未积极督促门窗施工单位进行复工复产安全生产大检查、大整治、日常巡查等工作。经事故调查组调查认定，卓尼县顺邦产业发展有限公司安全生产主体责任落实不到位，项目安全管理缺失，安全隐患排查治理不及时、不彻底等问题，对事故的发生负有管理不到位、监督检查不力、隐患排查治理措施不到位等责任。

（2）永明项目管理有限公司：作为建设项目工程监理单位，安全管理机构健全，各项责任制、安全管理制度健全并落实到位；监理人员配备符合规定要求，监理工程师、监理人员都取得国务院建设主管部门颁发的《中华人民共和国注册监理工程师注册执业证书》，自建设项目开工以来严格按照《建设工程监理规范》和《建设工程监理合同》规定，根据相关法律法规、工程建设行业标准、勘察设计文件及合同，对建设工程质量、安全、进度、造价进行控制管理，严格审核施工单位编制的施工图纸、各类专项施工方案，严格履行专项工程验收报备制度；在危险施工作业、隐蔽工程施工现场派驻监理员进行现场旁站监理。2022年节后复工复产以来，未严格监督门窗吊装施工单位进行安全技术交底和安全培训教育，未督促门窗吊装施工单位及时消除安全隐患，在复工复产前未对项目部的安全生产工作进行彻底大检查，并下达隐患整改通知单及复工复产验收意见书，未督促现场监理员驻项目部开展安全生产巡查、日常检查、旁站等方式履行监理职责，监理工作日志建立不规范等。经调查组调查认定，永明监理有限公司未认真履行监理单位安全监管工作职责。

（3）甘肃鑫富安装饰工程有限公司：作为门窗安装施工劳务分包方，安全生产主体责任不落实，生产安全事故隐患排查治理工作落实不到位，未认真落实《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80－91）规定，未督促施工人员严格遵守高处作业安全操作规程，未全面落实现场安全管理制度，并采取相关措施，及时消除施工作业人员高处作业未系安全带、未佩戴安全帽事故隐患；员工安全生产教育培训工作不落实，未落实班前安全教育制度，安全生产操作规程落实不严，施工现场安全管理混乱，安全防范措施落实不到位，未安排专人现场进行指挥管理。经事故调查组调查认定，甘肃鑫富安装饰工程有限公司安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程落实不到位，施工现场安全管理缺失，对事故的发生负有主要责任。

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

1.甘肃鑫富安装饰工程有限公司的安全生产主体责任不落实，未认真履行安全生产管理职责。一是该公司未按规定要求组织建立健全和实施安全生产教育、培训和持证上岗制度、特种作业人员管理制度、劳动防护用品采购、配备和使用管理制度等安全生产规章制度和操作规程，不具备从事高处作业的安全生产基本条件。二是在未制订高处作业安全技术操作规程、方案的情况下，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-91）和《高处作业分级》（GB3608-83）的相关规定，盲目安排未取得高处作业《特种作业人员操作证》、不具备高处作业资质和安全知识与安全技能的人员从事高处危险作业。三是安全责任不落实，作业现场安全管理缺失。作业前未对作业人员进行有针对性的安全技术交底，作业时未按规定配备安全防护用品，也未采取任何安全防护措施，对现场存在的安全生产隐患和违章违规行为熟视无睹，听之任之，任其发展，未及时进行有效整改和制止。

2.施工作业人员张华明对高处作业危险性认识不足，缺乏自我保护意识，在对门窗吊装作业外部安全状况不熟悉，盲目从事门窗吊装作业，同时严重违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80－91）和《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》（JGJ184-2009）的相关规定，在距离地面高度达7.4米的窗沿边从事高处危险作业时未按要求佩戴安全帽、未配备使用安全带，导致人员高处坠落事故发生，这是造成本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.卓尼顺邦产业发展有限公司既是项目建设单位，又是施工总承包单位、分包单位的主管单位。安全监督检查不到位是事故发生的主要原因。一是对项目建设日常安全监管不力，安全检查制度落实不到位，未及时有效督促施工单位整改安全防护措施未落实的安全隐患。二是监督检查存在漏洞，对施工单位门窗安装施工方案未审核、未组织专家进行论证通过擅自施工作业的违规行为和监理单位总监理工程师长期不到岗等问题失察，对现场监理未取得监理资质证书的违法行未进行制止。三是安全生产主体责任落实不到位，安全监管不力，履行安全生产总牵头职责不力不到位，未与施工单位、分包单位签订专门的安全生产协议，对于施工单位不具备安全生产条件擅自施工行为未及时制止，安全管理履职不力。

2.甘肃鑫富安装饰工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，施工组织体系不合理，施工现场安全管理不到位，风险辨识不到位，安全管理制度不落实是事故发生的重要原因。一是安全生产主体责任不落实。主要负责人对安全生产疏于管理，对分包的门窗安装作业工程只委派了施工现场负责人，施工现场未安排安全管理人员，安全生产责任体系不健全，隐患排查治理制度不落实，安全教育培训制度不到位。二是风险管控措施落实不到位。对吊装作业未按照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》编制专项施工方案，也未对作业人员进行安全培训和安全技术交底，擅自施工作业，且未在外脚手架进行安全防护措施，对可能导致高处坠落事故安全风险认识不足，未采取必要的防坠落措施。三是施工现场安全管理不到位。现场安全管理责任不明确，施工现场负责人对安全生产疏于管理，现场安全员长期不到岗，无法对安全生产违章行为及时发现并制止，未对施工作业人员配备符合标准的劳动防护用品并教育其正确佩戴。四是施工组织不合理。公司没有对门窗吊装作业施工行为进行有效管理，由四个农民工自行进行窗框吊装作业，现场未安排专业指挥人员和安全管理人员，公司委托的施工负责人未能及时掌握和管控班组施工行为，安全管理存在漏洞。

3.永明项目管理有限公司监理责任落实不到位是事故发生的又一原因。一是施工现场监理巡查缺位，无巡查记录，对作业现场安全防护措施不到位等隐患未能及时发现并制止；二是委派的总监理工程师长期不到岗；三是对施工单位门窗安装施工方案未审核、未组织专家进行论证通过擅自施工作业的违规行为，没有及时报告建设单位和建设主管部门；四是施工现场仅有的监理员无专业监理工程师，人员配备不足不符合要求，现场监理监管“宽、松、软”，对于施工单位不具备安全生产条件擅自施工行为视而不见且未及时制止上报，监管履职尽责不力，质量和安全生产监管责任未落实。

4.相关行业主管部门履职尽责不到位是事故发生的有一原因，对项目建设工程在不具备节后复工条件的情况下擅自施工行为，未采取有效措施加以制止。

（三）事故性质 经事故调查认定，此次事故是一起一般生产安全责任事故。

（四）事故类型 根据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86)，此次事故类型为高处坠落。

六、对相关责任人及责任单位的处理意见

（一）对相关责任人的处理意见

1.张某某，甘肃鑫富安装饰工程有限公司务工人员，安全意识淡薄，自我保护能力不足，违规违规作业，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。

2.周某，卓尼顺邦产业发展有限公司法定代表人，安全生产负责人，不认真贯彻落实国家安全生产法律法规政策，对公司安全生产工作疏于管理，未按规定依法履行安全生产职责，对施工单位存在的从业人员安全教育不到位、安全管理人员日常检查不到位、生产安全事故隐患排查治理责任不落实、施工人员违章冒险作业等问题失察失管，对事故的发生负有直接领导责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十一条、第二十七条、第四十九条等规定。依据《安全生产法》第九十五条规定，建议由卓尼县应急管理局对其处以上一年年收入40%罚款的行政处罚。

3.陈某某，卓尼顺邦产业发展有限公司卓尼县格桑云庭小区项目建设负责人，未按规定由建设主管部门对其安全生产知识和管理能力考核合格，对施工现场安全管理不到位，未组织从业人员进行安全教育培训，未按规定履行监督检查职责，未落实生产安全事故隐患排查治理责任，安全检查不到位，对施工现场安全隐患和违章冒险作业行为未及时发现和制止，对分承包单位日常监管职责履行不到位，对施工过程中的违规违章冒险作业等行为未及时督促整改，对此次事故的发生负有主要监管责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十四条、第二十五条、第二十七条、第四十一条等规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由卓尼县应急管理局对其处以上一年年收入30%的罚款的行政处罚。

4.丁某某，甘肃鑫富安装饰工程有限公司法定代表人，不认真贯彻落实国家安全生产法律法规政策，对公司安全生产工作疏于管理，未按规定依法履行安全生产职责，对从业人员安全教育不到位、安全管理人员日常检查不到位、生产安全事故隐患排查治理责任不落实、施工人员违章冒险作业等问题失察。以上行为违反了《安全生产法》第二十一条、第二十七条、第二十八条、第四十一条、第四十五条等规定，对此次事故的发生负有直接领导责任。根据《安全生产法》第九十五条规定，建议由卓尼县应急管理局对其处以上一年年收入40%罚款的行政处罚。

5.石某某，甘肃鑫富安装饰工程有限公司分包门窗安装工程施工现场主要负责人兼安全员，未依法履行日常监管职责，安全检查不到位，对施工现场安全隐患和违章冒险作业行为未及时发现和制止，吊装作业不符合规范要求、无任何安全防护措施，在县住建局、项目建设单位负责人明确告知不得施工的情况下，私自组织施工人员进行吊装作业，对施工现场安全检查不仔细，凭主观经验违章指挥，冒险施工。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十七条、第四十五条等规定，对此次事故的发生负有主要管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，由卓尼县应急管理局对其处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。

6.罗某某，永明项目管理有限公司卓尼县格桑云庭小区建设项目总监理工程师，长期不到岗，不认真贯彻落实国家安全生产法律法规政策，未按照《建设工程监理规范》和《建设工程监理合同》规定，对现场施工巡视检查不到位，未根据相关法律法规、工程建设行业标准、勘察设计文件及合同，在施工阶段对建设工程质量、安全、进度、造价进行控制管理，未严格审核施工单位编制的施工图纸、各类专项施工方案，未严格履行专项工程验收报备制度，对现场监理人员疏于管理，未认真履行建设工程安全生产管理法定职责的监理服务，对此次事故的发生负有主要领导责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十五条规定，根据《安全生产法》第九十六条规定，建议由卓尼县应急管理局对其处以上一年年收入30%的罚款的行政处罚。

7.陈某某，永明项目管理有限公司卓尼县格桑云庭小区建设项目现场监理员，未按照《建设工程监理规范》和《建设工程监理合同》规定，对现场施工巡视检查不到位，未认真履行现场监理员职责，未对分包单位的违规违章作业现象及时制止并下发监理通知单并告知项目建设单位，对此次事故的发生负有监管责任，建议由卓尼县顺邦产业发展有限公司按照监理合同有关规定进行处理，处理情况上报卓尼县应急管理局及行业管理部门。

（二）对事故责任单位的处理建议

1.甘肃鑫富安装饰工程有限公司，作为分包施工单位安全生产责任主体，存在安全生产责任制、安全管理制度不健全，施工组织体系不合理，施工现场安全管理不到位，风险管控措施落实不到位，安全教育培训未落实，也未对作业人员配备劳动防护用品，未开展班前安全教育和安全技术交底，施工安全隐患排查不到位等问题，对此次事故的发生负有直接责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十一条、第二十四条、第二十八条、第四十一条、第四十五条，《建筑法》第三十八条、第四十四条，《建设工程安全生产管理条例》第二十一条、第二十六条、第三十七条等规定，根据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项，建议由卓尼县应急管理局对其处以33万元罚款的行政处罚，同时建议由卓尼县住房和城乡建设局按照《建筑法》《建设工程安全生产管理条例》相关规定清退出卓尼县建筑领域市场。

2.卓尼顺邦产业发展有限公司，作为项目建设单位，存在对分包施工单位施工现场隐患整改督促不到位、施工现场组织、协调、管理不到位、安全生产责任制和安全管理制度落实不到位，公司现场安全管理人员监督检查职责落实不到位，施工现场隐患排查不落实，未对分包单位编制的专项施工方案履行审批手续，对分包单位门窗吊装不符合规范要求、无任何安全防护措施违章冒险作业的违规行为未及时督促整改等问题，对此次事故的发生与甘肃鑫富安装饰工程有限公司负同等责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十四条、第二十八条、第四十一条、第四十九条，《建设工程安全生产管理条例》第四条、第八条等规定，根据《安全生产法》第一百十一四条第（一）项，建议卓尼县应急管理局对其处以33万元罚款的行政处罚。

3.永明项目管理有限公司，作为建设项目监理单位，存在未依法履行安全监理职责，安全管理机构不健全，各项责任制、安全管理制度落实不到位，监理人员配备不符合规定要求，所有现场监理人员未取得国务院建设主管部门颁发的《中华人民共和国注册监理工程师注册执业证书》，自建设项目开工以来未严格按照《建设工程监理规范》和《建设工程监理合同》规定，对现场施工开展巡视检查不到位，安全总监理长期不到岗，对分包单位编制的专项施工方案进行审核把关，对施工单位违规违章作业和事故隐患未及时制止并报告建设单位和建设主管单位，对事故发生负有监督不力的责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十四条、《建筑法》第三十二条、第三十五条，《建设工程安全生产管理条例》第四条、第十四条等规定，根据《生产安全事故调查处理和报告条例》第三十七条规定，建议由卓尼县应急管理局对其处以12万元罚款的行政处罚，同时建议由卓尼县住房和城乡建设局依据《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》相关规定列入建设领域“黑名单”。

4.卓尼县住房和城乡建设局，存在对项目建设日常安全监管不力，对施工单位节后复工复产审核把关不严，对该工程建设项目未批复复工复产行为采取强制措施予以制止，对项目建设监理单位总监长期不到岗等问题失察失管，安全生产“三管三必须”履职不到位，对本次事故发生负有行业监管不力责任，建议卓尼县住房和城乡建设局向县委、县政府写出深刻书面检查，主要负责人在县安委会工作例会上做表态发言。

5.卓尼县柳林镇人民政府“属地监管”履职不到位，对本辖区内违法违规建设工程失察失管，未将建设工程纳入日常安全监管范畴，建议由柳林镇人民政府向县委、县政府、县安委会做出书面检查，主要负责人在县安委会例会上做表态发言。

七、事故防范和整改措施

为认真贯彻安全生产法律法规，落实执行国家、省、州安全生产工作会议精神，深刻汲取事故教训，防范化解房屋建筑施工领域突出安全风险，有效防范各类事故的发生，提出以下事故防范工作建议：

（一）卓尼县顺帮产业发展有限公司要深入学习贯彻习近平总书记、李克强总理关于安全生产工作的重要指示批示精神，坚持以人民为中心的发展思想，牢固树立安全发展理念，强化安全风险意识，强化安全生产主体责任落实，针对此次事故暴露出的问题，按照“四不放过”原则，从健全安全生产责任制、完善安全生产规章制度办法、抓好全员安全教育培训、加强现场作业管控等方面入手，层层压实责任，切实将整改措施落实到位，全力维护建筑施工安全。针对此次高处坠落事故暴露出的问题，举一反三，对工程项目开展全面安全隐患大排查、大整治活动，制定有针对性的整改措施，落实整改责任，要督促施工单位严格对照“房屋市政工程开复工安全生产条件检查表”逐项落实，施工单位各项安全生产条件落实具备后，报建设、监理单位进行复工审批，建设、监理单位要严把项目开复工审批关，经参建各方一致认为达到复工条件并签字盖章后，上报县质监站，由质监站监督人员现场复查通过后，方可开工建设，有效防范生产安全事故的发生。

（二）甘肃鑫富安装饰工程有限公司要严格落实安全生产主体责任，要深刻汲取事故教训，引以为戒，举一反三，严防事故再次发生。一要强化从业人员的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，确保安全技术交底取得成效，切实提高从业人员安全风险防范和自我保护能力，掌握本岗位的安全操作技能，熟悉工作区域的环境，应当按照有关规定配备专兼职安全生产管理人员，特种作业人员必须经过教育培训考核合格证书后方可上岗；二是要积极开展隐患排查治理工作，加强对施工作业现场的安全检查力度，及时发现施工现场存在的安全隐患并采取有效措施、落实专人、明确时限进行整改，确保安全作业；三是要切实加强施工作业现场的安全监管和巡查力度，对现场涉及到危险作业、交叉作业的，要安排专人进行监护，要及时发现并制止纠正现场作业人员的危险违章违规作业行为。要进一步加强对劳务分包单位安全生产工作的统一协调、管理，强化分包管理，严禁以包代管、违法分包和转包，重点防范施工现场安全管理不到位、安全防护措施不到位、施工作业行为不规范等突出问题，有效遏制和减少事故的发生。

（三）永明项目管理有限公司工要依法履行安全监理职责，按照法律法规和工程建设强制性标准，加强对工程项目的安全监理，在实施监理过程中，严格审查施工单位是否严格按照施工方案要求施工，发现存在事故隐患的，应当及时督促施工单位整改到位，加强对项目建设工程关键部位或关键工序施工质量的监督活动，对施工现场进行定期或不定期的安全生产检查活动，加强项目建设工程旁站、巡视、平行检验工作到位，对监理过程中发现的质量、安全隐患，及时下发监理通知单，责令其限期整改，对情况严重的要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位，施工单位拒不整改或者不停止施工的，要及时向有关主管部门报告。

（四）卓尼县住房和城乡建设局要认真履行安全生产行业监管职责，加强建设项目施工企业资质资格审查，特别是对房屋建筑施工单位要加强管理，严格建设项目准入程序，加大建筑市场的安全生产监管力度。要认真吸取此次事故教训，对全县房屋建筑施工领域进行一次综合大检查，及时排查事故隐患，对查出的安全隐患要落实责任，限期整改，对房屋建筑领域存在的重大安全隐患，要采取强制措施强令排除，对无法保障安全的施工设备、设施，要强令拆除，严防各类事故再次发生，确保全县安全生产形势的稳定好转。建设项目工程所属乡镇及各负有安全生产监管职责的部门要进一步加强对安全生产工作的领导，认真贯彻落实安全生产法律法规以及国务院、省、州安全生产工作会议精神，认真履行安全生产监管职责，严格按照“谁主管谁负责”和“三管三必须”原则，加强对建筑施工单位落实安全防范措施的有效监督检查，确保全县安全生产形势的稳定好转。

卓尼县“3·31”一般高处坠落事故调查领导小组

2022年4月22日